Le Quotidien du Médecin du 24/02/2005
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Les tarifs s'envolent au 1er mars
Dans le cadre de la nouvelle nomenclature, les trois échographies du
suivi de la grossesse devraient être facturées dès le 1er mars deux fois
plus cher qu'aujourd'hui ; la Ccam ne loge aucun autre acte à pareille
enseigne. Après vingt ans de néant tarifaire et après le séisme de
l'arrêt Perruche, les échographistes foetaux, qui craignaient pour leur
survie et pour l'enjeu de santé publique que représente leur pratique,
poussent un ouf de soulagement.
LES TARIFS de l'échographie foetale se voient comme le nez au milieu de
la figure dans la nouvelle nomenclature (le versant technique de la
Classification commune des actes médicaux - Ccam). Ils seront en effet
les seuls à augmenter d'un seul coup, d'un seul, dès mardi prochain 1er
mars, alors que les autres ne vont être réévalués - quand ils le sont -
que progressivement, sur six, voire neuf ans. Ils sont aussi les seuls à
bénéficier d'une telle envolée puisqu'ils devraient doubler : les
échographies de dépistage de la grossesse, cotées jusqu'à présent
quelque 125 euros à elles trois, vaudront dans cinq jours autour de 260
euros.
Certains spécialistes, beaucoup moins bien lotis par la Ccam, vont
certainement crier au traitement de faveur. Mais l'opération, pour peu
qu'on l'examine de près, relève, bien plus que du traitement de choc, du
sauvetage : à situation exceptionnelle, décision exceptionnelle. Car
l'échographie foetale était au bord du gouffre, soumise à des pressions
multiples qu'elle ne pouvait plus supporter.
La première de ces pressions était tarifaire : pour les échographistes
du secteur I (c'est la situation des trois quarts d'entre eux), les
actes n'ont pas augmenté depuis près d'un quart de siècle ; pis, ils
sont à ce jour 20 % moins chers qu'en 1983. « En francs constants, la
valeur de nos actes de suivi de grossesse a perdu 80 % en vingt ans »,
résume le Dr Philippe Kolf, président du Syndicat national des l'union
des échographistes (Snude). Des chiffres qui, dans les cabinets, n'ont
rien de théorique : « J'ai commencé dans le privé en 1977. Aujourd'hui,
mes honoraires sont inférieurs à ceux de l'époque », admet le Dr Claude
Talmant, échographiste à Nantes.
Un malheur n'arrivant jamais seul, ces basses eaux tarifaires se sont
conjuguées avec une révolution des pratiques. L'échographie foetale des
années 1980 et l'échographie foetale aujourd'hui, « c'est le jour et la
nuit ! », s'écrie le Dr Philippe Juhel, échographiste au Mans. Désormais
codifiés, complexes et stressants, les examens sont aussi chronophages :
« Quand on a fait, dix, quinze échographies morphologiques dans une
journée, on est lessivé. Faire plus, c'est physiquement et
intellectuellement impossible », explique le Dr Juhel. La pression du
temps - les
échographistes travailleraient en moyenne 72 heures par semaine - s'est
ajoutée à la pression des tarifs. Et la liste ne s'arrête pas là.
En 2000, sur le fil du rasoir, l'échographie foetale a vécu comme un
séisme l'affaire « Perruche » (1). Responsabilités trop lourdes, flambée
des primes d'assurance - « elles ont été multipliées au minimum par deux
ou par trois, certaines fois par beaucoup plus », estime le Dr Juhel :
de nombreux échographistes ont jeté l'éponge, et en particulier les
radiologues ou les obstétriciens, pour lesquels une réorientation de
l'activité est plus facile que pour les généralistes (voir encadré).
Installée en Seine-et-Marne, le Dr X (elle ne souhaite pas être
nommément citée), gynécologue, a abandonné l'échographie foetale il y a
quatre ans, après vingt-cinq ans de pratique en ville doublés de quinze
ans de consultations à l'hôpital en tant qu'attachée : les tarifs étant
ce qu'ils étaient, elle faisait de l'échographie foetale « pour le
plaisir », mais l'exercice était devenu « trop exigeant » et « le risque
judiciaire » a fait déborder le vase.
Pour le Dr Roger Bessis, ancien président du Collège français
d'échographie foetale, coauteur en 2003 d'un rapport rendu sur le sujet
à Jean-François Mattei, les difficultés qu'ont eues, après l'arrêt
Perruche, les
échographistes à régler leurs primes d'assurance « étaient un symptôme,
pas une maladie ». « Si, poursuit-il, les médecins ne peuvent pas payer
l'assurance, c'est qu'ils ne peuvent pas payer non plus une sonde
d'écho, qui coûte deux ou trois fois plus cher que l'assurance. C'est
qu'ils ne peuvent pas payer non plus le contrat de maintenance d'une
machine, qui lui aussi représente deux fois l'assurance. »
Pas totalement noire, l'affaire Perruche a permis, d'une certaine
manière, d'« assainir » la pratique de l'échographie foatale, les
assureurs refusant de prendre en charge ceux qui en faisaient un « hobby
». Mais l'équation « primes d'assurance + judiciarisation de la pratique
+ prix du matériel + longueur des examens + tarifs en berne » a enfermé
les échographistes dans un piège infernal. « Le coût des charges d'un
cabinet pour le suivi d'une grossesse atteint les 135 euros. Avec un
tarif de 125 euros, on ne peut pas faire face », calcule le Dr Kolf.
La tête hors de l'eau.
Qu'ont fait les praticiens pour garder la tête hors de l'eau - et
surtout ceux qui ne pouvaient pas réorienter leurs pratiques vers des
actes moins « perdants » ? Ils ont recouru au DE. « Depuis trois ans,
rapporte le président du Snude, nous effectuons des dépassements de 40
ou 50 euros sur chacun de nos actes, sauf pour nos patientes les plus
démunies. Nous expliquons que nous ne pouvons plus réaliser ces actes au
même tarif qu'il y a vingt ans ; cette information est très bien
comprise. »
Les caisses d'assurance-maladie, elles aussi, se sont montrées
conciliantes : après avoir discuté avec les échographistes, elles n'ont
pas sanctionné leurs dépassements. A Nantes, par exemple, si on a bien
relevé des DE de 50 % en moyenne sur la moitié des actes des
échographistes généralistes, il n'y a pas eu de poursuites. « Nous avons
fermé les yeux de manière temporaire, en attendant la Ccam », indique
Claude Frémont, le directeur de la Cpam.
Rustine.
Le recours au DE n'était qu'une rustine. Il n'aurait pas survécu à la
mise en ouvre de la nouvelle convention qui limite le périmètre des
dépassements (30 % des actes) et leur volume (17 % des tarifs
opposables). Il n'aurait pas non plus, quand les échographistes foetaux
ont tous entre 40 et 50 ans, réglé le problème de la relève. Or la
question commençait à se faire pressante. À l'âge de la retraite, les
échographistes, telle le Dr Talmant, ne trouvent pas de remplaçant. « Le
coup de projecteur (de l'affaire Perruche) n'a pas aidé les jeunes à
s'engager », analyse le Dr Saranda Haber de la Fédération nationale des
médecins radiologues (Fnmr).
Si la ville est défaillante, l'hôpital, imagine-t-on, pourrait prendre
la suite ? Impossible, car ce sont, la moitié du temps, des libéraux qui
assurent les échographies foetales à l'hôpital. Le salut ne peut donc
pas venir du secteur public, qui n'a aucunement les moyens de prendre
seul en charge les millions d'examens réalisés chaque année.
Les pouvoirs publics ne pouvaient pas condamner le dépistage anténatal.
Ils avaient sous les yeux les prémisses du laisser-faire : « Il y a
déjà, constate le Dr Guy-Marie Cousin, président du Syngof (Syndicat
national des gynécologues-obstétriciens de France), des difficultés pour
obtenir des échographies morphologiques. En urgence, elles sont faites
par des médecins de garde. » Philippe Kolf confirme : « Certaines
régions sont plus touchées que d'autres. Certaines populations également
: les personnes défavorisées ont du mal parce qu'elles s'y prennent au
dernier moment ou parce qu'elles sont mal orientées ; des femmes
arrivent dans les maternités [où elles sont suivies à partir du sixième
mois de grossesse, ndlr] sans échographie. » Une situation inadmissible
car, conclut Roger Bessis, « c'est toute la population française à venir
qui est en jeu. Démarrer sa vie avec une malformation non détectée,
c'est partir moins bien ».
> KARINE PIGANEAU
(1) Rendu le 17 novembre 2000, l'arrêt « Perruche » a établi un rapport
de causalité entre l'intervention médicale (non-dépistage de la rubéole
de la mère pendant sa grossesse, en l'occurrence) et l'existence d'une
malformation foetale, en introduisant la notion d'une indemnisation du
handicap. La loi du 4 mars 2002, dite anti-arrêt Perruche a empêché
cette décision de faire jurisprudence en interdisant toute indemnisation
pour le seul fait d'être né.
Qui sont les échographistes foetaux ?
Chaque année en France, pour 800 000 grossesses, 2,7 millions
d'échographies foetales (de dépistage et de diagnostic) sont réalisées
dont 800 000 dans le secteur libéral. Par qui ? Les sages-femmes, pour
une petite part d'entre elles, et trois catégories de médecins : les
obstétriciens (à l'origine de 52 % des examens), les radiologues (34 %)
et les généralistes (13 %), l'échographie foetale étant pour ces
derniers un mode d'exercice exclusif. Impossibles à identifier parce que
n'ayant pas d'étiquette spécifique pour cette pratique, les
échographistes foetaux sont difficiles à compter. Ils seraient quelques
milliers, 500 auraient un exercice exclusif.
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